ใช้สิทธิตามมาตรา ๑๒

พระราชบัญญัติสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๕๐
หมวดที่ ๑ สิทธิและหน้าที่ด้านสุขภาพ

มาตรา ๑๒
บุคคล มีสิทธิทำหนังสือแสดงเจตนาไม่ประสงค์จะรับบริการสาธารณสุขที่เป็นไปเพียง เพื่อยืดการตายในวาระสุดท้ายของชีวิตตน หรือเพื่อยุติการทรมานจากการเจ็บป่วยได้

การดำเนินการตามหนังสือแสดง เจตนาตามวรรคหนึ่ง ให้เป็นไปตามหลักเกณฑ์และวิธีการที่กำหนดในกฎกระทรวง เมื่อผู้ประกอบวิชาชีพด้านสาธารณสุขได้ปฏิบัติตามเจตนาของบุคคลตามวรรคหนึ่ง แล้ว มิให้ถือว่าการกระทำนั้นเป็นความผิดและให้พ้นจากความรับผิดทั้งปวง

ขอใช้สิทธิตามมาตรา ๑๒ ดังนี้

หนังสือแสดงเจตนาไม่ประสงค์จะรับบริการสาธารณสุข

วันที่  27 เมษายน 2558

ข้าพเจ้า.....นายสมศักดิ์  เลาวัฒนกุล....อายุ..xx...ปี   บัตรประชาชนเลขที่  3 1090xxxx xx x

ที่อยู่ที่ติดต่อได้  1307/54ถนนจำเริญวิถี ตำบลคลัง อำเภอเมือง นครศรีธรรมราช

เบอร์โทรศัพท์ ..0 7535 xxxx.......................เบอร์ที่ทำงาน ...... 0 7535 xxxx.....................

ขณะทำหนังสือฉบับนี้ ข้าพเจ้ามีสติสัมปชัญญะบริบูรณ์ และมีความประสงค์ที่จะแสดงเจตนา

ในกรณีที่ข้าพเจ้าตกอยู่ในสภาวะใดสภาวะหนึ่งต่อไปนี้ ให้ถือว่าเป็นวาระสุดท้ายในชีวิตของ

ข้าพเจ้า ข้าพเจ้าไม่ต้องการตกอยู่ในสภาพเช่นนั้น

·       ไม่รู้สึกตัวอย่างถาวร หมายความว่า ข้าพเจ้าไม่อาจรู้ได้ว่ารอบตัวข้าพเจ้ามีใคร

หรือสิ่งใดอยู่เลย และมีโอกาสน้อยมากที่จะกลับฟื้นขึ้นมาจากการสลบนั้น

·       มีอาการสับสนอย่างถาวร หมายความว่า ข้าพเจ้าไม่อาจจดจำ เข้าใจหรือตัดสินใจ

เรื่องใดๆ ได้ ข้าพเจ้าไม่อาจจำคนที่ข้าพเจ้ารักได้ หรือไม่สามารถสนทนากับเขาได้อย่าง

แจ่มแจ้ง

·       ไม่สามารถใช้ชีวิตประจำวันตามปกติได้อย่างอิสระ ซึ่งได้แก่ ไม่อาจพูดได้ยาวๆ

อย่างชัดเจน หรือเคลื่อนไหวร่างกายไม่ได้ ต้องให้ผู้อื่นช่วยทำสิ่งต่อไปนี้ให้ คือ ป้อน

อาหาร อาบน้ำ แต่งตัว เดินไม่ได้เอง การฟื้นฟูสภาพหรือการรักษาที่ช่วยฟื้นฟูใดๆ จะไม่

ทำให้อาการดังกล่าวกระเตื้องขึ้น 

·       อยู่ในภาวะสุดท้ายของการเจ็บป่วย หมายความว่า โรคที่ข้าพเจ้าเป็นอยู่มาถึง

ระยะสุดท้ายแล้ว แม้ได้รับการรักษาเต็มที่แล้วก็ตาม เช่น มะเร็งได้แพร่กระจายไปทั่วโดย

ไม่สนองต่อการรักษาใดๆ ต่อไปอีก หัวใจและปอดได้รับความเสียหายหรือถูกทำลาย

เรื้อรัง จนกระทั่งมีความรู้สึกว่าขาดอากาศอยู่ตลอดเวลา

ข้าพเจ้ามีความประสงค์ที่จะขอตายอย่างสงบตามธรรมชาติ ไม่ต้องการให้มีการใช้เครื่องมือใดๆ กับข้าพเจ้า เพื่อยืดการตายออกไปโดยไม่จำเป็นและเป็นการสูญเปล่า แต่ข้าพเจ้ายังคงได้รับการดูแลรักษาตามอาการ

• เมื่อข้าพเจ้าตกอยู่ในวาระสุดท้ายของชีวิต ดังกล่าวข้างต้นหรือ

• เมื่อข้าพเจ้าได้รับทุกข์ทรมานจากการบาดเจ็บหรือโรคที่ไม่อาจรักษาให้หายได้

ข้าพเจ้าขอปฏิเสธการรักษาดังต่อไปนี้

• การเจาะคอเพื่อใส่ท่อช่วยหายใจ
• การใช้เครื่องช่วยหายใจ
• การให้สารอาหารแลนํ้าทางสายยาง
•  การเข้ารักษาในห้องไอ.ซี.ยู (I.C.U.)
•  การกระตุ้นระบบไหลเวียน
•  กระบวนการฟื้นชีพเมื่อหัวใจหยุด
• การรักษาโรคแทรกซ้อนด้วยยาหรือวิธีการรักษาใดๆ

ในกรณีที่ผู้ประกอบวิชาชีพด้านสาธารณสุขได้ให้บริการดังกล่าว โดยมิได้ทราบถึงเนื้อความใน

หนังสือแสดงเจตนาฉบับนี้หรือไม่ทราบความประสงค์ที่แท้จริงของข้าพเจ้า ข้าพเจ้าขอร้องให้ผู้นั้นกรุณา

หยุดการบริการ(Withdraw) ต่อไปนี้ด้วย ได้แก่

•  การใช้เครื่องช่วยหายใจ
• การให้สารอาหารและนํ้าทางสายยาง

ข้าพเจ้าขอให้สถานพยาบาลหรือผู้ประกอบวิชาชีพด้านสาธารณสุขอำนวยความสะดวกตามความ

เหมาะสม ดังต่อไปนี้

• ข้าพเจ้าเป็นผู้บริจาคดวงตา สภากาชาดไทย บัตรประจำตัวเลขที่  773435   ขอให้ดำเนินการตามขั้นตอนปฏิบัติของการบริจาคดวงตา สภากาชาดไทย
• ข้าพเจ้ามีความจำนงบริจาคอวัยวะ บัตรประจำตัวเลขที่ 314500   ขอให้ดำเนินการตามขั้นขั้นตอนปฏิบัติของศูนย์บริการบริจาคอวัยวะ สภากาชาดไทย
•  หากแม้ไม่สามารถดำเนินการตามการบริจาคดวงตา และอวัยวะดังกล่าวข้างต้นได้ด้วยเหตุประการใดก็ตาม  ข้าพเจ้าขออุทิศร่างกายทั้งหมดเพื่อการศึกษาทางการแพทย์
•  
  
  
  
  
  
  
  
  

ข้าพเจ้าขอมอบหมายให้ ภรรยา และหรือ พี่ ในฐานะบุคคลใกล้ชิดหรือ ฐานะพยาน เป็นผู้แสดงเจตนาแทน เมื่อข้าพเจ้าอยู่ในภาวะที่ไม่สามารถสื่อสารกับผู้อื่นได้ตามปกติ เพื่อทำหน้าที่อธิบายความประสงค์ที่แท้จริงของข้าพเจ้า หรือปรึกษาหารือกับแพทย์ในการวางแผนการดูแลรักษาต่อไป

ข้าพเจ้าได้ทำหนังสือแสดงเจตนาต่อหน้าพยาน และทำสำเนาเอกสารมอบให้บุคคลใกล้ชิด และ

พยานเก็บรักษาไว้ เพื่อนำไปแสดงต่อเจ้าหน้าที่ของสถานพยาบาลเมื่อข้าพเจ้าถูกนำตัวเข้ารักษาใน

สถานพยาบาล

ผู้แสดงเจตนา....................................................ลงชื่อ

บุคคลใกล้ชิด...................................................ลงชื่อ

พยาน................................................ลงชื่อ

พยาน................................................ลงชื่อ

พยาน................................................ลงชื่อ

ผู้ใกล้ชิด (ทำหน้าที่อธิบายความประสงค์ที่แท้จริงของผู้ทำหนังสือ หรือหารือแนวทางการดูแล

รักษากับผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรมที่ดูแลรักษาข้าพเจ้า เช่น บิดา มารดา สามี ภรรยา บุตร พี่ น้อง หรือ

บุคคลอื่นที่มีความสัมพันธ์ใกล้ชิดกัน ไว้วางใจกัน)

ชื่อ-นามสกุล ............................... มีความสัมพันธ์เป็น ภรรยา

หมายเลขบัตรประจำตัวประชาชน .....................................

ที่อยู่ที่ติดต่อได้  1307/54ถนนจำเริญวิถี ตำบลคลัง อำเภอเมือง นครศรีธรรมราช

เบอร์โทรศัพท์ 075 35xxxx

พยานคนที่ 1

ชื่อ-นามสกุล .............................................มีความสัมพันธ์เป็น ......................................

หมายเลขบัตรประจำตัวประชาชน................................................................................................

ที่อยู่ที่ติดต่อได้.........................................................................................................................

เบอร์โทรศัพท์ .........................................................................................................................

พยานคนที่ 2

ชื่อ-นามสกุล .................................................มีความสัมพันธ์เป็น .................................

หมายเลขบัตรประจำตัวประชาชน ...............................................................................................

ที่อยู่ที่ติดต่อได้.........................................................................................................................

เบอร์โทรศัพท์ .........................................................................................................................

พยานคนที่ 3

ชื่อ-นามสกุล .................................................มีความสัมพันธ์เป็น .................................

หมายเลขบัตรประจำตัวประชาชน ...............................................................................................

ที่อยู่ที่ติดต่อได้.........................................................................................................................

เบอร์โทรศัพท์ .........................................................................................................................

ข้าพเจ้า นายสมศักดิ์  เลาวัฒนกุล ผู้เขียน/ ผู้พิมพ์หนังสือนี้

ข้อมูลเพิ่มเติม Living will http://www.thailivingwill.in.th/
                       http://www.slideshare.net/superwattana/living-wills1